ヒトの水分を学ぶ。脱水、溢水をメインに。

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ヒトの水分を学ぶ。脱水と溢水をメインに。

人の約60%は水分です。これは成人の割合で、小児では70%、高齢者だと50%くらいといわれています。
赤ちゃんをイメージしてもらうと、プックリしていて水を蓄えていそうです。高齢者は逆をイメージしてもらえれば覚えやすいと思います。

この60%の内訳をみていきます。20%は細胞外液、40%は細胞内液となります。

細胞外液は循環に関わり、さらに毛細血管を流れる血漿と細胞間の隙間となる組織間液にわけられます。

細胞内液はエネルギー産生などに関わります。

流れとしては細胞外液（栄養素、酸素を含む）→細胞内液（エネルギーなど産生）→細胞外液（老廃物、炭酸ガスを含む）となります。

通常、水がなくなっていくときは、細胞外液からなくなります。しかし細胞内液が細胞外液に移り、補充してくれる働きをします。

60%の水分が不足している状態を脱水と言います。これはよく「熱中症で脱水～」などと聞くと思います。

逆に水分が過剰なときは溢水と言います。ちなみに「いっすい」と読みます。実習生の時読めなくて恥をかきました。こっちはあまり聞きなれていないかもしれません。まず脱水から見ていきます。

脱水

症状→①口渇②倦怠感③筋攣縮など
身体所見→④体重減少⑤頻脈⑥皮膚粘膜の乾燥⑦尿量の減少
検査値→⑧BUN/Creの上昇、⑨ヘマトクリット、総蛋白、尿比重、尿浸透圧の上昇

少し捕捉します。

③筋攣縮は筋肉に必要な水や電解質が不足して起こります。

⑤頻脈は脱水することで血管内の水分が減り、早く送ろうと体が反応して頻脈となります。

⑥皮膚粘膜の乾燥はツルゴールの低下とも関連します。腕の皮膚をつまみ上げて放した時に、普通の人はもとに戻りますが、脱水の人はしわができたままなかなか元に戻りません。

⑧BUN（blood urea nitrogen)の略で血中尿素窒素と訳される。尿素CO(NH2)2は構造式からもわかるように窒素を含みます。これらの窒素は筋肉（タンパク質）や消化管出血などで赤血球が壊れると血中に出てきます。尿素窒素は腎臓の糸球体でろ過されたのち、一部が尿細管で再吸収されます。Creはクレアチニンのことで、筋肉を動かす際に出てくる老廃物です。通常は腎臓の糸球体でろ過されて、そのまま尿中排泄されます。脱水すると、水を排泄しないように再吸収が起こり、BUNが上昇します。よってBUN/Creが上昇します。健常人ではBUN/Creは10くらいですが、脱水状態だと20以上となります。

⑨これらは血液の水分がなくなれば、濃くなります。塩水の水が蒸発して、塩になるのをイメージと同じです。

脱水かどうかは、これらを総合的に考えて判断されます。脱水は大きく、A水欠乏性脱水、Ｂナトリウム欠乏脱水の２つにおおまかにわけられます。

Ａ水欠乏性脱水

水分だけ失われている状態です。先ほどの塩水と同じですが、水だけ飛んでしまっているため、塩水が濃くなるイメージです。

塩水が濃くなるということは、浸透圧が高い状態であるため、高張性脱水と呼ばれます。

この場合にはナトリウムより水分が多く減っているので、ナトリウム濃度が低い5%ブドウ糖液などが選択されます。

原因としては、水分接種不可、尿崩症などの疾患、発熱などによる発汗などがあります。

Ｂナトリウム欠乏性脱水

ナトリウムと水が失われている状態です。こちらは、塩水の塩と水が両方飛んで行ってしまっている（実際の塩水は塩は飛びませんが）ため、塩水の濃さは変わらない、あるいは薄くなるイメージです。

塩水がそのような濃さになるということは、浸透圧が低い～普通ということになります。この状態は低張性脱水～等張性脱水と呼ばれます。

よって減っているものを補うことになりますので、生理食塩水やリンゲル液などが選択されます。

原因としては、嘔吐下痢など、利尿薬などによる腎臓からの体液喪失、消化管出血や外傷などにより根本的に血液が失われている状態などがあります。特に出血をイメージしてもらえればわかりやすいですが、ナトリウム欠乏性脱水は体内の血液循環が保てなくなるので、顔面蒼白、冷や汗、血圧低下、頻脈などのショック状態となりやすいです。

溢水

溢水は、血管の外に水分が漏れ出てむくみます。全身の水分が多いので、全身がむくみ体重が増えます。むくみは眼瞼、腹部、下腿などに表面化されやすいです。中でも、水は重力に従っておちるので、下腿のむくみが顕著に出てきます。寝ていれば、背中側がむくんだりもします。

患者さんによっては、肺に水がたまって、肺水腫を起こしたりもします。

治療法

軽度であれば、安静にしていれば、腎臓から排泄されます。溢水の人は水に加えて塩分も過剰のため、塩分が制限されたりします。
中等度であれば、それに加えて利尿剤を用います。場合によっては、胸腔穿刺や腹腔穿刺が行われます。穿刺は文字の通り、局所麻酔下で針を刺し、水を抜くことです。
重症で腎機能が悪ければ、血液透析なども考慮します。

まとめ

ヒトは60%が水分でできていて、そこからのプラスマイナスにより脱水と溢水の状態になる。
脱水には、水分欠乏性脱水とナトリウム欠乏性脱水があり、それぞれに応じた輸液が選ばれる。
溢水は水分がたまってむくんだ状態となり、特に下腿に顕著に表れる。塩分制限や利尿薬などが重症度に応じて使われる。

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輸液が必要な患者とは: 薬剤師や新人や実習生の人は注射や輸液のことをあまりわかっていないです。輸液はなんらかの理由で経口不可の状態のために行い、不足している水や電解質、栄養を補充します。
輸液を投与する経路: 輸液の投与経路は、末梢静脈、中心静脈があります。末梢静脈であれば第一選択として腕で、次に脚が選ばれることが多いです。中心静脈は、高カロリー輸液をいく場合などに選ばれます。
輸液で使われる器材を知る。: 輸液ポンプ、シリンジポンプ、中心静脈カテーテル、フィルターなど様々な器材が、患者の病態や状況によって組み合わあされて薬液が投与されます。薬剤師でも最低限のことは知る必要があります。
輸液は何の目的でするのか: 輸液は、生命を維持したり、不足しているものを補うために行います。生命を維持するには、維持液がよく使われます。不足しているものを補うには、末梢静脈栄養と中心静脈栄養があります。末梢静脈栄養は手技がやさしく、感染のリスクが少ないのがメリットです。しかし高いカロリーが投与できません。中心静脈栄養は高カロリーが投与できます。
ナトリウムと水分の関係。: ナトリウムは135～145mEq/Lが基準値となります。この基準からずれたときは、ナトリウムを考えるだけでなく、水分も考える必要があり、補正する場合も橋中心髄鞘崩壊症が起こる可能性があるため、急に補正をかけてはいけません。
カリウムは数値だけでなく、心電図も見よう。: カリウムは細胞内に多く存在し、神経や筋肉が働くのに必要な電解質です。基準値は3.5～5mEq/Lで、基準値以外にも、心電図でモニタリングすることが重要です。
輸液製剤は5つの分類わけから始めよう: 実習生や新人が輸液製剤を考える上では、カリウム、ナトリウム、糖の有無をまず考えます。そして輸液製剤は、電解質輸液、5%ブドウ糖液、高カロリー輸液、電解質補正液、血漿増量剤の5つの分類にわけられます。
輸液量は3つの要因で決まる。: 輸液量は、3つの要因で成り立つ式で決まる。維持輸液量は生命を維持するのに必要な水分量で、水分のバランスである。補充輸液量は失った体液に近い組成のものを投与する。安全係数は2日～3日かけて投与することを意味する。
輸液の速度と滴数の計算: 輸液の量を決めたら、速度を決めます。速度は2のべき乗の法則をもとに、病態、年齢、体重をもとに医師から指示が入ります。次に、滴数を決めます。これには輸液セットが関わり、現在は20と60があります。
手術における輸液、サードスペースとは？: 手術をする前には、禁飲食となるので、脱水を予防するために、術前や術中に輸液が必要となります。輸液する量は、術式や手術時間、出血量、サードスペースへの移行などをもとに決められます。
配合変化、薬剤師と看護師で協力する: 配合変化は薬剤師と看護師で協力しあって防ぐことが重要となります。薬剤師側はデータや理論上の問題を、看護師は調製や実際の投与における問題をみることが重要となります。お互いが協力しあうことで配合変化を防げます。
酸・塩基。アシドーシス、アルカローシス。: 血液のpHは7.35～7.45に保たれています。アシデミアやアルカレミアはこの基準値からずれている状態です。これを主に調節しているのは、腎臓と肺です。アシドーシス、アルカローシスは傾向と捉えてもらえればよいです。
アシドーシス、アルカローシスを読み取る: 読み取るには、まずアシデミアかアルカレミアを判断します。それをもとにアシドーシスなのかアルカローシスなのかを考えます。また代謝性なのか呼吸性なのかを考えましょう。逆の反応が代償性反応としておこります。
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