手術の前は禁飲食となるため、輸液が必要

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手術における輸液、サードスペースとは?

手術ができることは、治療法として大きな選択肢の一つとなります。手術を行うときにも輸液は関わってきます。今回は手術における輸液をみていきましょう。

 

術前

 

手術を受ける前は、患者は飲食が禁止されるため、経口摂取するかわりに輸液により脱水を防ぎます。どれくらい投与するかは術式や手術時間などにより異なりますが、冬では1ml/kg/h、夏では2ml/kg/hが目安となります。例えば、体重が50kgで、冬、手術時間が10時間だとすると、1ml×50kg×10h=500mlとなります。

 

しかし、次にお話しする術中で輸液することが多く、術前の輸液が行われないことも多いです。

 

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術中

 

手術中の輸液量は、術式や手術時間、出血量、サードスペースへの移行などによって異なります。

 

サードスペースとは

サードスペースとは、機能しない細胞外液が集まる場所です。手術部位が侵襲されることで、生理的な反応で水が集まってきます。

 

サードスペースの水のイメージとしては、戦の最中のチキンな武将と思ってもらえたらと思います。

 

 

戦の最中は、陰に隠れて使い物になりません。そうするとその分、戦力が減るわけですから、増援を要請します。

 

 

戦が無事に終わると、何事もなかったかのように、ひょっこりチキン武将は出てきます。

 

 

戦の後だと、余計な武将が残ってしまっている。こんな感じです。

 

 

このイメージをもとに、もう一度考えてみましょう。サードスペースの水分は、手術部位が侵襲されると、生理機能として水が集まってきます。この水は細胞外液として、機能しない役立たずの水分です。そうすると、役立たずの水がある分輸液をしなければなりません。サードスペースの水は手術が終わって48時間を経つと、また再び体の循環に戻ります。よって術後は水分がサードスペースの水が戻ってきた分、水分が過剰な状態になります。その結果、術後48時間で尿量増える傾向になります。

 

サードスペースへの移行量は手術部位によって異なり、目安は以下のようになっています。

 

  • 脳;0〜2ml/kg
  • 顔面・頸部;5〜10ml/kg
  • 胸腔・胸壁;5〜10ml/kg
  • 上腹部;10〜15ml/kg
  • 下腹部;5〜10ml/kg
  • 四肢(体幹近接部);5〜10ml/kg
  • 手足;2〜5ml/kg

 

術中に使われる輸液

失うものに合わせた輸液が使われます。

 

  • 尿や不感蒸泄→3号液
  • 低血糖予防→5%糖液
  • 出血(10%以下)、サードスペースへの移行→細胞外補充液(フィジオなど)
  • 出血(10%〜20%)→血漿増量剤(低分子デキストラン、サリンヘス、ボルベンなど)
  • 出血(20%以上)→輸血

 

フィジオはマグネシウムを含み、細胞外液にかなり近い組成をしているのが特徴です。

 

血漿増量剤は、投与後血管内のみに分布するため、血管内の水分を維持することができます。

 

術後

手術後は、手術による出血やサードスペースの水分などにより、循環血液量が少ない状態にあります。目安として、尿量が0.5〜1.0ml/kg/hとなるように、輸液が投与されます。

 

先ほどサードスペースの話をしましたが、サードスペースの水が48時間後に戻ってくるため、尿量をチェックしながら、輸液量が過剰とならないように注意が必要です。

 

まとめ

手術の輸液量は、術式や手術時間、出血量、サードスペースなどを考えて決められる。

 

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輸液が必要な患者とは
薬剤師や新人や実習生の人は注射や輸液のことをあまりわかっていないです。輸液はなんらかの理由で経口不可の状態のために行い、不足している水や電解質、栄養を補充します。
輸液を投与する経路
輸液の投与経路は、末梢静脈、中心静脈があります。末梢静脈であれば第一選択として腕で、次に脚が選ばれることが多いです。中心静脈は、高カロリー輸液をいく場合などに選ばれます。
輸液で使われる器材を知る。
輸液ポンプ、シリンジポンプ、中心静脈カテーテル、フィルターなど様々な器材が、患者の病態や状況によって組み合わあされて薬液が投与されます。薬剤師でも最低限のことは知る必要があります。
輸液は何の目的でするのか
輸液は、生命を維持したり、不足しているものを補うために行います。生命を維持するには、維持液がよく使われます。不足しているものを補うには、末梢静脈栄養と中心静脈栄養があります。末梢静脈栄養は手技がやさしく、感染のリスクが少ないのがメリットです。しかし高いカロリーが投与できません。中心静脈栄養は高カロリーが投与できます。
ヒトの水分を学ぶ。脱水、溢水をメインに。
ヒトの60%は水分でできています。その60%のうち、20%が細胞外液で40%が細胞内液となっています。脱水は主に水分欠乏性脱水とナトリウム欠乏性脱水にわけられ、水分欠乏性脱水では5%ブドウ糖液が、ナトリウム欠乏性脱水では生理食塩水やリンゲル液が使われます。溢水はむくんでいる状態で、特に下腿にむくみがでてきます。
ナトリウムと水分の関係。
ナトリウムは135〜145mEq/Lが基準値となります。この基準からずれたときは、ナトリウムを考えるだけでなく、水分も考える必要があり、補正する場合も橋中心髄鞘崩壊症が起こる可能性があるため、急に補正をかけてはいけません。
カリウムは数値だけでなく、心電図も見よう。
カリウムは細胞内に多く存在し、神経や筋肉が働くのに必要な電解質です。基準値は3.5〜5mEq/Lで、基準値以外にも、心電図でモニタリングすることが重要です。
輸液製剤は5つの分類わけから始めよう
実習生や新人が輸液製剤を考える上では、カリウム、ナトリウム、糖の有無をまず考えます。そして輸液製剤は、電解質輸液、5%ブドウ糖液、高カロリー輸液、電解質補正液、血漿増量剤の5つの分類にわけられます。
輸液量は3つの要因で決まる。
輸液量は、3つの要因で成り立つ式で決まる。維持輸液量は生命を維持するのに必要な水分量で、水分のバランスである。補充輸液量は失った体液に近い組成のものを投与する。安全係数は2日〜3日かけて投与することを意味する。
輸液の速度と滴数の計算
輸液の量を決めたら、速度を決めます。速度は2のべき乗の法則をもとに、病態、年齢、体重をもとに医師から指示が入ります。次に、滴数を決めます。これには輸液セットが関わり、現在は20と60があります。
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配合変化は薬剤師と看護師で協力しあって防ぐことが重要となります。薬剤師側はデータや理論上の問題を、看護師は調製や実際の投与における問題をみることが重要となります。お互いが協力しあうことで配合変化を防げます。
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