カリウムは数値だけでなく、心電図も見よう。

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カリウムは数値だけでなく、心電図も見よう

ナトリウムの次はカリウムを見ていきます。

ナトリウムは主に細胞の外にあったのに対して、カリウムは細胞の中に主に存在しています。神経や筋肉が働くのに必要な電解質になるので、症状としては神経や筋肉に関連したものが多いです。

基準値は3.5～5.0mEq/Lとなります。

高カリウム血症

症状

カリウムは神経や筋肉が働くのに必要な電解質となるので、脱力や麻痺などが生じます。特に心臓への障害がこわいです。詳しくは割愛しますが、高カリウム血症では、心電図が特徴的な波形を示すことがあります。

テント状T波
QRS延長
P波の消失

覚える方法としては、「高価なテントで暮らすの延長。Ｐさんは消える」

高価；高カリウム
テント；テント状T波
暮らすの延長；QRS延長
Ｐさん消える；P波の消失

ある人が、今はやりのグランピングをしていたのでしょう。高価なテントで居心地がよく、すっかりその魅力にはまってしまったので、暮らすのを延長を決めました。それに対して、隣人のＰさんはお金も無くなってきたし、退居したという物語です。余談ですが、Ｐさんは私の先輩にそういうあだ名の人がいたので、友情出演させました。Ｐさんはいつも、「ピーピー」泣いていたのが所以です。以下省略。

よってカリウム値だけでなく、心電図でモニタリングすることが重要です。

原因

原因としては主に3つにわけられます。

Ａ、細胞内からのカリウムの放出（横紋筋融解症、腫瘍崩壊症候群）
Ｂ、腎臓からの排泄障害（腎不全、アジソン病、カリウム保持性利尿薬、ACE阻害薬、ARB）
C、溶血

Ａ、細胞内からのカリウムの放出

冒頭で、カリウムは細胞内に多く含まれるとお話ししました。その細胞内にいたカリウムが、細胞の外に出てくることによってカリウムが上昇します。

横紋筋融解症は、その名のとおり筋肉が溶けてしまう病気です。それによってカリウムが上昇します。薬の副作用で有名なのはスタチン系やフィブラート系の副作用ですね。

腫瘍崩壊症候群は、抗がん剤治療や放射線治療によって、腫瘍が崩壊する病気です。通常は壊されたがん細胞は、尿中排泄などでなくなりますが、排泄処理できる以上のがん細胞が壊れて血液中に存在しているために起こります。よってカリウムなどが上昇します。

Ｂ、腎臓からの排泄障害

アジソン病は前回のページ、ナトリウムと水分の関係でお話ししました。

念のため、もう一度復習します。アジソン病は、副腎皮質の機能が低下している病態です。副腎皮質では、アルドステロン、コルチゾール、アンドロゲンなどのホルモンを作っています。そのうちアルドステロンは鉱質コルチコイドとも呼ばれ、主にナトリウムを体内にため、カリウムを排泄する作用を持ちます。よってアジソン病でアルドステロンが減ると、カリウムの排泄が減り、体内でカリウムがたまります。

カリウム保持性利尿薬には、主にアルダクトンA（スピロノラクトン）、セララ（エプレレノン）、ソルダクトン（カンレノ酸カリウム）、トリテレン（トリアムテレン）などがあります。

詳しい作用機序は割愛しますが、トリテレン（トリアムテレン）は集合管でのNaチャネルを遮断することで、Na-K交換を抑制することによって、利尿が起こります。よって、ナトリウムは排泄されてカリウムは保持されるので、カリウムがたまります。

トリテレン（トリアムテレン）以外のアルダクトンA（スピロノラクトン）、セララ（エプレレノン）、ソルダクトン（カンレノ酸カリウム）については抗アルドステロン系と呼ばれ、先ほどアジソン病でお話ししたアルドステロンと競合しあって、アルドステロンの働きを減らします。つまりアジソン病と似たようなメカニズムが起こり、カリウムがたまります。

ACE(アンギオテンシン変換酵素)阻害薬やARB(アンギオテンシンⅡAT1受容体遮断薬)は、レニンアンギオテンシンアルドステロン系の途中経路を阻害します。先ほどアルドステロンが増えると、カリウムが減ると言いました。よってACEやARBによって、アルドステロンが減ると、カリウムは増えます。

Ｃ、溶血

溶血が起こっていると、カリウムが上昇しますが、これはそこまで問題になりません。だから、カリウムが高いというのを見るだけでなく、血球が壊れたときに一緒にあがる項目をみる必要があります。特にLDH(Lactate Dehydrogenase)；乳酸デヒドロゲナーゼが一緒に上昇するので、一緒にみる癖をつけましょう。

治療

GI療法（グルコース、インスリン療法）
メイロン（炭酸水素ナトリウム）の投与
カリメート（ポリスチレンスルホン酸カルシウム）、ケイキサレート（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）の投与
ラシックス（フロセミド）などの投与
透析

GI療法を理解するには、まずインスリンの作用を知る必要があります。血糖値を下げるイメージはお持ちだと思います。これは血中にあるグルコースを細胞内に取り込むことによって血糖値が下がるわけですが、取り込む際にはカリウムと一緒に細胞内に取り込まれます。これを使った治療法です。ただインスリンだけ投与してしまうと、本来の作用である血糖降下作用がでてしまうために、グルコースも一緒に投与します。

次にメイロン（炭酸水素ナトリウム）の投与ですが、これは炭酸水素ナトリウムは解離すると、重炭酸イオンを発生します。重炭酸イオンは塩基性を示すので、pHが上昇することになります。そうすると体がpHのバランスを元に戻そうとして、細胞内から水素イオン（H+）を出します。今度は体は、外に出てしまったH+の電解質的なバランスを戻そうとして、細胞外にあるK+を細胞内に戻そうとする。というメカニズムによるものです。あまり推奨はされていないようですが、医師によっては選択する医師もいます。

これらのGI療法と、メイロン（炭酸水素ナトリウム）による治療は一時的に細胞内にカリウムをしまい、下げている状態になるので、根本的な治療にはなっていません。

そこで、カリメート（ポリスチレンスルホン酸カルシウム）やケイキサレート（ポリスチレンスルホン酸ナトリウム）でカリウムを捕まえたり、ラシックス（フロセミド）などで排泄させます。

その他、心停止予防のために、カルチコール（グルコン酸カルシウム）を投与したりもします。

低カリウム血症

症状

低カリウムでも症状は、神経や筋肉に障害がでます。特に不整脈に注意が必要です。
心電図では以下の特徴が出てきます。

T波の平定化
ST低下
Ｕ波の出現

こちらの覚え方は「youさん出現！定価は？ST下がり、Tは横ばい」

youさん出現；U波出現
定価；低カリウム
ST下がり；ST低下
Tは横ばい；T波の平定化

youさんがいきなり現れて、マネージャーに「定価は？」と聞きます。マネージャーは「STが下がって、Tは横ばいです。」と答える物語です。STとTが何をさすかは謎です。ゴリ押しで覚えてください。

原因

カリウム摂取の減少
カリウム排泄の増加（嘔吐や下痢、アルドステロン症、クッシング症候群、甘草を含む漢方、ループ系利尿薬など）
カリウムの細胞内へのとりこみ（インスリンなど）

少し捕捉を。

クッシング症候群は、副腎皮質からヒドロコルチゾンやコルチゾールといった糖質コルチコイドが過剰分泌している状態になります。これらの糖質コルチコイドは鉱質コルチコイドより比べて弱いですが、似た作用を持ちます。よって、ナトリウムはためて、カリウムを排泄することになるので、低カリウムを起こす可能性があります。

生薬の中で、甘草を含む漢方でも低カリウムを起こす可能性があります。これは甘草の成分の、グリチルリチン酸によるものです。グリチルリチン酸は糖質コルチコイド作用を持つため、先ほどのクッシング症候群と同じようなことになります。多くの漢方に甘草が入っているので、注意が必要です。

ループ系利尿薬では、先ほどもありましたが、ラシックス（フロセミド）などが原因となります。

アルドステロン症も前回のページ、ナトリウムと水分の関係でお話ししました。アルドステロンが多くなってしまうことによって、ナトリウムはたまり、カリウムが排泄されやすくなります。

治療

カリウムの補充。可能であれば経口投与します。緊急時であれば、点滴を考慮しますが、緊急時だと焦って単独で静脈注射をしてしまう危険性があるので注意が必要です。また速度や濃度に気をつけて補充をしていきます。これも前回のページで述べたので割愛します。

まとめ

低カリウムや高カリウムになると、主に神経や筋肉に障害が出る。特に心臓への影響が出る。
低カリウムも高カリウムも、数値だけでなく心電図をモニタリングすることが重要

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輸液が必要な患者とは: 薬剤師や新人や実習生の人は注射や輸液のことをあまりわかっていないです。輸液はなんらかの理由で経口不可の状態のために行い、不足している水や電解質、栄養を補充します。
輸液を投与する経路: 輸液の投与経路は、末梢静脈、中心静脈があります。末梢静脈であれば第一選択として腕で、次に脚が選ばれることが多いです。中心静脈は、高カロリー輸液をいく場合などに選ばれます。
輸液で使われる器材を知る。: 輸液ポンプ、シリンジポンプ、中心静脈カテーテル、フィルターなど様々な器材が、患者の病態や状況によって組み合わあされて薬液が投与されます。薬剤師でも最低限のことは知る必要があります。
輸液は何の目的でするのか: 輸液は、生命を維持したり、不足しているものを補うために行います。生命を維持するには、維持液がよく使われます。不足しているものを補うには、末梢静脈栄養と中心静脈栄養があります。末梢静脈栄養は手技がやさしく、感染のリスクが少ないのがメリットです。しかし高いカロリーが投与できません。中心静脈栄養は高カロリーが投与できます。
ヒトの水分を学ぶ。脱水、溢水をメインに。: ヒトの60%は水分でできています。その60%のうち、20%が細胞外液で40%が細胞内液となっています。脱水は主に水分欠乏性脱水とナトリウム欠乏性脱水にわけられ、水分欠乏性脱水では5%ブドウ糖液が、ナトリウム欠乏性脱水では生理食塩水やリンゲル液が使われます。溢水はむくんでいる状態で、特に下腿にむくみがでてきます。
ナトリウムと水分の関係。: ナトリウムは135～145mEq/Lが基準値となります。この基準からずれたときは、ナトリウムを考えるだけでなく、水分も考える必要があり、補正する場合も橋中心髄鞘崩壊症が起こる可能性があるため、急に補正をかけてはいけません。
輸液製剤は5つの分類わけから始めよう: 実習生や新人が輸液製剤を考える上では、カリウム、ナトリウム、糖の有無をまず考えます。そして輸液製剤は、電解質輸液、5%ブドウ糖液、高カロリー輸液、電解質補正液、血漿増量剤の5つの分類にわけられます。
輸液量は3つの要因で決まる。: 輸液量は、3つの要因で成り立つ式で決まる。維持輸液量は生命を維持するのに必要な水分量で、水分のバランスである。補充輸液量は失った体液に近い組成のものを投与する。安全係数は2日～3日かけて投与することを意味する。
輸液の速度と滴数の計算: 輸液の量を決めたら、速度を決めます。速度は2のべき乗の法則をもとに、病態、年齢、体重をもとに医師から指示が入ります。次に、滴数を決めます。これには輸液セットが関わり、現在は20と60があります。
手術における輸液、サードスペースとは？: 手術をする前には、禁飲食となるので、脱水を予防するために、術前や術中に輸液が必要となります。輸液する量は、術式や手術時間、出血量、サードスペースへの移行などをもとに決められます。
配合変化、薬剤師と看護師で協力する: 配合変化は薬剤師と看護師で協力しあって防ぐことが重要となります。薬剤師側はデータや理論上の問題を、看護師は調製や実際の投与における問題をみることが重要となります。お互いが協力しあうことで配合変化を防げます。
酸・塩基。アシドーシス、アルカローシス。: 血液のpHは7.35～7.45に保たれています。アシデミアやアルカレミアはこの基準値からずれている状態です。これを主に調節しているのは、腎臓と肺です。アシドーシス、アルカローシスは傾向と捉えてもらえればよいです。
アシドーシス、アルカローシスを読み取る: 読み取るには、まずアシデミアかアルカレミアを判断します。それをもとにアシドーシスなのかアルカローシスなのかを考えます。また代謝性なのか呼吸性なのかを考えましょう。逆の反応が代償性反応としておこります。
アシドーシス、アルカローシスの原因、症状、治療: アシドーシスやアルカローシスは、呼吸性であれば、呼吸に原因が、代謝性であれば代謝に原因があります。治療は、原疾患の治療がベースとなります。
アニオンギャップ（AG）と代謝性アシドーシス: 代謝性アシドーシスを鑑別する方法の1つとして、アニオンギャップ（AG）がある。アニオンギャップとは細胞外液における未知の陰イオンのことで、基準値の範囲内である正常型と、外れた増加型の２つにわけられる。
静脈炎の原因と対策: 静脈炎の原因には、化学的静脈炎、機械的静脈炎、細菌性静脈炎がある。化学的静脈炎にはpHや浸透圧が関わる。機械的静脈炎はカテーテル先端によるものや不溶性異物がある。細菌性静脈炎は細菌や真菌が原因となる。原因に応じた対策をとることでリスクを下げることができる。
血管外漏出の原因と対策、抗がん剤とともに: 血管外漏出は通常の点滴で起こり、特に抗がん剤で大きな問題となります。症状は炎症から始まり、時には壊死を起こす可能性もあります。血管外漏出の原因や対策を把握して、防ぐことが重要になります。
緊急時の昇圧剤の違い、イノバン、ドブトレックス、ノルアドレナリン、アドレナリン: 緊急時の昇圧剤には、イノバン(ドパミン)、ドブトレックス(ドブタミン)、ノルアドレナリン、ボスミン(アドレナリン)などがあります。これらは血圧を上げるイメージがありますが、それぞれ微妙に作用に違いがあります。
緊急時の降圧薬の違い、ペルジピン、ミリスロール: 緊急時などで血圧が高い時には降圧薬が注射で投与されます。ペルジピン(ニカルジピン)は主に高血圧緊急症で使われます。ミリスロールは不安定狭心症や急性心不全などに主に使われ、作用が違います。
徐脈に使われる注射薬、アトロピン: アトロピンは抗コリン作用をもち、心臓におけるムスカリンM2受容体を遮断するため、徐脈性不整脈などに使わる注射薬です。そのほかにも迷走神経反射などにアトロピンは使われます。
頻脈に使われる注射薬の違い、抗不整脈薬、アデホス-Lコーワ、ジゴシン: 頻脈や不整脈には、リスモダンP、キシロカイン、サンリズム、オノアクト、アンカロン、ワソラン、アデホス-Lコーワ、ジゴシンといった薬が使われます。これらは病態や適応(上室性か心室性か)、腎機能や肝機能によって使い分けられます。
アレルギーやアナフィラキシーで使われる注射薬、エピペン、サクシゾン、ポララミン、ネオフィリン、イノバン: アレルギーやアナフィラキシーを起こした時の注射薬には、エピペン、サクシゾン、ポララミン、ネオフィリン、イノバンといった薬があります。これらの薬を医師がアレルギーやアナフィラキシーの状況に応じて使い分けていきます。
抗がん剤調製の基本。安全な作業準備を行う。: 実習先で、抗がん剤の調製をさせてくれる施設もあります。抗がん剤は高額なものも多く、毒性は強いものが多いです。そのため、安全かつ確実に行う必要があり、適切な作業準備が必要です。
抗がん剤調製の基本。バイアル、輸液バックへの針刺し: 抗がん剤を安全キャビネットに入れる前に消毒して入れましたが、調製の直前にも再度消毒が必要です。薬剤が漏れ出ないように、かつコアリングなどしないように適切に、バイアルや輸液バックに針刺しをすることが大事です。
抗がん剤調製の基本。バイアルに、針を刺したら、押すな引け。: 抗がん剤のバイアルが粉だったら、溶解液で溶かす必要があります。バイアル内の粉を溶解して、採取するまでの基本的なシリンジ操作や針刺し事故防止などを学んでいきます。
抗がん剤調製の基本。薬液量の確認と希釈: 抗がん剤の薬液量の確認は、まずエアーを抜いて、シリンジ内に満たします。その上で目盛を確認します。この際、どこまで抗がん剤を満たすかによって、希釈時の作業が変わるため注意が必要です。
抗がん剤調製の基本。払い出しと後片付け: 抗がん剤調製で、希釈をしたら、いよいよ払い出しです。払い出し直前に、間違っていないか最終確認して払い出ししましょう。後片付けはしっかり行わないと、自分だけでなく、次に使う人が被ばくしてしまいます。

カリウムは心電図をモニタリングするのが重要。