保険薬局、レセプトと審査支払機関の流れ

病院に勤めていた時は医事課があったので、調剤報酬をあまり考えたことがありませんでした。しかし、薬局に勤めだすと、医事課はありません。代わりにクラークさんがやってくれるものの薬剤師も自ら確認できるようにならなければなりません。

 

ですので、このカテゴリーでは調剤報酬について簡単に確認していきます。

 

薬をもらうまでの流れ

まず一例で私が風邪になったとして、薬をもらうまでの流れを見ていきます。

 

まず私が病院を受診します。その際に被保険者証(以下、保険証)の提示を求められます。

 

無事に診察が終わり、病院でのお会計を済ませました。先生は風邪薬を処方してくれたので、次は院外の保険薬局へ行きます。

 

保険薬局でも保険証と処方箋の提示を求められます。

 

処方箋をもとに調剤が行われ、薬をもらいお会計を済ませました。

 

 

ここまでが患者自身が気にする内容です。この時のお会計が一部負担で済んでいます。残りは誰が支払ってくれているのでしょうか？

 

ここで出てくるのが、普段給料から引かれている保険料となってきます。

 

医療保険の流れ

先ほどの薬をもらうまでの流れでは、支払いの一部しか保険薬局はもらっていません。この状態では、保険薬局は大赤字です。よって、残りの支払いを請求していきます。

 

保険薬局は、毎月10日までに審査支払機関というところに調剤報酬明細書(以下、レセプト)を提出して請求します。審査支払機関は、名前に「審査」とついているように、提出されたレセプトをもとに請求が正しいものかどうかをチェックします。

 

審査支払機関のチェックが問題ないとされれば、次は保険者へレセプトが送られます。日頃私たちの給料から保険料が引かれ、その結果保険証をもらっています。その保険料を徴収して運営しているのが保険者です。保険者も送られたレセプトが正しいものかチェックします。

 

保険者のチェックも問題ないとされれば、保険者は審査支払機関に残りのお金を送ります。

 

残りのお金を受け取った審査支払機関は、保険薬局にそれを送ります。

 

 

これが、残りのお金の流れです。

 

 

なお、請求にあたり様々な記録を残しますが、薬剤服用歴・調剤録・処方箋は3年間保管しなければなりません。さらに自立支援、生保、結核、小児慢性特定疾患、難病の調剤録については、5年間保管が必要とされています。

 

日本では国民皆保険制度と言って、生活保護を除いた全ての国民が基本的に何かしらの医療保険に入っています。保険者に保険料を納めることで、いざ病気にかかった時に負担が少なくて済むというシステムなのです。

 

今回は、おおまかな医療保険の流れについて確認しました。次回からは保険薬局に関わる色々な項目について少しずつまとめていこうと思います。

 

まとめ

• 保険薬局は審査支払機関にレセプトを提出して、請求する。
• 審査支払機関はレセプト内容を確認し、保険者に送る。
• 保険者もレセプト内容を確認し、審査支払機関へお金を送る。
• 審査支払機関より保険薬局にお金が送られる。