Sponsored Link
薬剤師の調剤過誤と対策、ヒューマンエラーとバイオレーション
多くの医療機関や保険薬局で日々調剤過誤防止対策を重要課題としていますが、調剤過誤は起こり続けます。先日もワーファリンを倍量患者さんに渡してしまうというニュースが放送されていました。調剤過誤で不利益を被るのは、薬剤師ではなく、患者さんです。
日々発生する調剤過誤や調剤ミスに慣れてしまい、調剤過誤防止に向けた活動がマンネリ化するのはなぜでしょうか？
その理由の1つとして、調剤過誤防止活動のための必要な知識を知らないため、具体的な改善策が立案できていないことがあげられます。その結果、調剤過誤や調剤ミスの発生が日常的となってしまいます。
まず調剤過誤を起こす原因を知るために、ヒトの情報処理のメカニズムを簡単に確認すると、
- インプット→プロセス(知覚、判断、動作)→アウトプット
という手順を踏みます。
この過程を私たちは当たり前のように行っているので、ミスなく薬のお渡し(アウトプット)ができています。調剤過誤が起きるときは、ここのどこかの過程でミスが起きています。
調剤過誤とは
調剤の不具合の分類には以下のようなものがあります。
- 調剤事故；医療事故の一類型。調剤に関連して、患者に健康被害が発生したもの。薬剤師の過失の有無を問わない。
- 調剤過誤；調剤事故の中で、薬剤師の過失により起こったもの。調剤の間違いだけでなく、薬剤師の説明不足や指導内容の間違い等により健康被害が発生した場合も、「薬剤師に過失がある」と考えられ、調剤過誤となる。
- インシデント事例(ヒヤリハット事例)；患者に健康被害が発生することはなかったが、「ヒヤリ」としたり、「ハッ」とした出来事。患者への薬剤交付前か交付後か、患者が服用に至る前か後かは問わない。
要するに調剤過誤は薬剤師の過失によって起こるわけです。調剤過誤には、2つのタイプがあります。
- ヒューマンエラー；意図しない行為。つい、うっかり。
- バイオレーション；意図した行為。起こるべくして起こった過誤。
Sponsored Link
Sponsored Link
ヒューマンエラー
ヒューマンエラーに関わる要因は、その名の通り、ヒトのみとなります。先ほどのヒトの情報処理メカニズムで言うところでは、プロセスが異なります。プロセスが異なる結果、違うアウトプットが出てきて調剤過誤となってしまいます。
ヒューマンエラーは、意図しない行為であるため防ぐことが難しいです。
バイオレーション
バイオレーションに関わる要因は主に4つのMからなります。
- Man(ヒト)
- Machine(設備)
- Material(材料)
- Method(手順)
バイオレーションは、ヒューマンエラーと異なり、プロセスもないため、アウトプットがどのようになるかすらわかりません。
バイオレーションは起こるべくして起こった過誤であるため、バイオレーションを防いでいくことが重要となってきます。
では、バイオレーションを防ぐにはどうすればよいのか？
答えはすでに書いてあります。バイオレーションは主に上記の4Mからなるため、そこの観点から改善策を打っていけばよいわけです。改善策を考える上で、重要となってくるのが、フールプルーフです。
フールプルーフ
フールプルーフとは、エラー及びそれに起因する種々のトラブルを防止するための作業方法に関する総合的な工夫を言います。要するにミスを防ぐための工夫です。
フールプルーフは、リスク評価の視点より、ミスの発生を防ぐ、ミスを検出する、ミスの影響を無くすという視点で整理していきます。これらの視点から見たときに以下の5つの要素から考えていきます。
- 代替化；エラーしやすいものを、機械等のより信頼できるもので置き換える
- 容易化；作業をヒトにとって簡単なものにする
- 排除；条件を変えることで、エラーを起こしやすい作業や注意を不要にする
- 異常検出；操作や結果における異常を発見し、是正処置がとられるようにする
- 影響緩和；冗長化や制限、保護を設けることで、エラーの影響を少なくする
それでは、例と対応策の例をみてみます。
気をつける指導より、気をつけなくてよい仕組みができるならば、それに越したことはありません。それを可能にする一番手っ取り早いのは機械化です。コストやスペースなどの問題がありますが、得られる恩恵は非常に大きいです。これからは対人業務にシフトしていかなければならないことも考えると、機械化は必須です。機械に投資せず、ケチるような経営陣ならば、これから保険薬局で起こることが全然わかっていないと言えます。
そして対策を立てる際に、原因をしっかりと考えることが重要です。原因はただ「薬の名前が似ていたため」だけではなく、なぜ似ている名前の薬を取り間違えたのか？例えば、「類似名の薬があることをスタッフに周知していなかった」となぜなぜなぜと深掘りして原因を追究していくことが重要となってきます。
対策を立てられたら、しっかりと明文化しないと結局なぁなぁのまま行われて、風化していく・・・となるため記録に残したり、マニュアルを改定していくことも大事です。「うちはずっと前からこの方法でやっているから」と固定観念にとらわれるのも良くないので、必要に応じてマニュアルを改定する勇気も必要となってきます。
対策を実施して効果を確認して、問題なければ継続、問題があるようならば再検討と繰り返していくことでミスが減っていきます。残念ながら、調剤過誤などのミスをしない人はいません。失敗した後にどう改善していくかで、その人に対する評価は変わってくるので、しっかりとマネジメントをしていきましょう。
まとめ
- 調剤過誤には、ヒューマンエラーとバイオレーションがある。
- ヒューマンエラーはヒトのみに起因し、防ぐことが難しい。
- バイオレーションは4Mに起因し、こちらの改善をすることが重要。
- 原因を深掘りして考え、そこから導き出される対策を実行し、見直しを続けていくことでミスは減る。
就職や転職でお悩みの方はコチラ！私はここで年収120万円上がりました
Sponsored Link
薬剤師の調剤過誤と対策、ヒューマンエラーとバイオレーション 関連ページ
- 第一印象を良くして、かかりつけ薬剤師になろう。
- かかりつけ薬剤師になるには、患者さんとの良好な関係を築くことが重要です。患者さんと良好な関係を築くには第一印象が大事です。第一印象を決める要素には、身だしなみ、言動、言葉遣いなどがあります。
- 時間を逆算して、朝の準備をする
- 朝は時間を逆算して準備をすることから始まります。他の人に迷惑をかけないように、余裕をもつことで気持ちよく仕事ができます。
- コミュニケーション能力を上げるには、自己理解も重要。
- 現代ではコミュニケーション能力が求められます。コミュニケーション能力をあげる方法の1つに自己理解があります。自己理解の考え方にはジョハリの窓があり、妨げるものには防衛機制があるので注意が必要です。
- 移動時間を有効活用する
- 新人や実習生だと、電車通勤の人が多いと思います。なるべく移動時間はアプリなどせず、勉強したり寝て体力を回復するなど自分に投資する時間にしましょう。
- コミュニケーションと非言語情報
- コミュニケーションは情報のキャッチボールです。コミュニケーションにおいて、非言語情報が想像以上に重要です。非言語情報には、目線、表情、姿勢などが重要です。
- あいさつをすることのメリット
- あいさつをすることで朝から気持ちよく仕事ができます。新人だけでなく、社会人として当然のスキルです。あいさつは好印象を与え、多くのメリットを得ることができます。
- 患者対応で傾聴し、かかりつけ薬剤師へ。
- かかりつけ薬剤師になるには服薬指導だけでなく、第一印象や患者対応も重要になってきます。患者対応では傾聴することで、患者の心を開けます。傾聴することで、適切な情報を得られるなど薬剤師側にもメリットがあります。
- 電話はただの新人の雑用じゃない
- 電話取りは新人や実習生の雑用ではなく、将来的に必要な仕事です。電話をとることで、自分の弱点を把握することができます。
- 薬局内のマネジメント方法とチームワーク
- 薬局内のマネジメント方法の1つにチームを組む方法があります。しかしチームワークが無ければ意味がありません。大目標を中心に情報共有することで、マネジメントをしていくことが重要です。
- 実習生、新人はメモを取れ。
- 新人や実習生は覚えることがたくさんあります。そして人間は忘れる生き物です。忘れて他部署に迷惑をかけないように、メモを取りましょう。またメモを取ったら自分の中に落とし込むことが重要です。
- 患者さんを満足させるには、サービスとクレームを考える。
- 患者さんを満足させるには、より良いサービスを提供していくことが大事です。またクレームの裏に隠れている沈黙の不満を考え、対応していくことが患者さんの満足度を高めていきます。
- 実習生は積極性を見せて好循環
- 積極性を見せなさいと先生から言われます。する仕事がなければ、忙しくない先輩などに声をかけて、新しい仕事や知識を積極的に教えてもらいましょう。
- 患者さんと話すときは、専門用語を避けよう。その1
- 患者さんは一般的には素人です。素人である患者さんに専門用語を使うと理解できません。そのため専門用語はなるべく避けて、理解度にあった話をすることが大事です。
- 患者さんと話すときは、専門用語を避けよう。その2
- 患者さんは医療の専門用語を知っていそうで知らない時が多々あります。会話をしながら理解度を観察して、専門用語を理解できていないと判断されたときは適宜説明をいれることが必要です。
- 患者さんと話すときは、専門用語を避けよう。その3
- 患者と話すときは、専門用語も気をつけるべきである。そして知識面として、どうしてそれをしなければならないかという正しい知識を広めるという意味でも専門用語を正しく伝える必要がある。
- NGワードを言わない。
- NGワード（疲れた、忙しい、眠い）を、相手の気持ちを考えずに発言する人がいます。それをぐっと抑えることで周りの人が気持ちよく仕事が出来ます。
- 薬が足りない問題、謝罪をしてから原因と対策を。
- 薬が足りない問題は、薬局の信頼に関わってきます。患者さんは聞く耳を持たないので、はじめに謝罪をします。謝罪をした後に、原因を調べて、対策をしていくことが重要です。。
- 思いやりのほうれんそう（報告、連絡、相談）
- 新人や実習生はほうれんそう（報告、連絡、相談）が重要という話をよく聞きます。伝えられる側を思いやった上での、ほうれんそうをすることで仕事がスムーズにまわっていきます。
- PICOを使い、患者さんの会話のポイントを感じ取る。
- コミュニケーションを取るうえで、相手の話のポイントを感じることは重要です。PICOは相手の話のキーワードを感じ取るツールです。PICOを使いこなして、慣れることができれば、患者さんの会話のポイントを絞って話すことができます。
- 薬局で仕事中ふざけない
- 仕事中に談笑するのはトラブルの原因になります。同じ部署だけでなく他部署のクレームとなり、最悪の場合患者とのトラブルとなります。たちが悪いですが表に見えないところでやるべきです。
- 患者に対し、プロの自覚を
- 患者さんの前に白衣を着て立てば、新人や実習生やベテランも変わらないのです。知識をつけるだけではダメで、それを実践して経験をつむことが大事です。
- 先輩の良いところを学び、マネする
- 実習生や新人薬剤師は、まず先輩のいいところをマネして吸収しましょう。それができたら、次は自分スタイルにアレンジしてみます。自分のスタイルが確立されたら、客観的に見直しを繰り返すことで、よりよい仕事ができるでしょう。
- 仕事に優先順位をつけて行動する
- 仕事をする上で、優先順位をつけられることはとても重要です。うまく優先順位がつけられないと、周りの人に迷惑がかかります。逆に意識して行動することで、うまく仕事が回っていきます。