肝代謝？腎排泄？

薬が肝代謝なのか、腎排泄なのかわからないときがあります。どのようにしたらよいでしょう？

①用法用量

薬によっては添付文書に「腎機能に応じて減量すること」などと文言がついていることがあります。この文言がある場合は、その経路で消失することが多いです。

例えばクラビットを見てみるとそのような文言が書いてあり、さらに「使用上の注意」にも高度の腎機能障害と書かれていて、高い血中濃度が持続されると書かれています。

このように書いてあれば、大変わかりやすいです。しかし必ずしも、このような記載があるわけではありません。そのような場合どうすればよいでしょう？

②静脈注射後の尿中未変化体排泄率

ADMEで学習したように、腸から吸収された薬は、肝臓の代謝を受けて、体内に分布し、尿中排泄されるのが一般的な流れになります。

ここでもし、尿中に排泄されているのが代謝を受けていない「未変化体」だったら、どうでしょう？

肝臓での代謝を受けないで、腎臓で尿排泄されていることになるので、この薬は腎排泄であることが予想されます。つまり、「尿中未変化体排泄率」に着目すればよいのです。

しかし、注意する点があります。経口摂取したあとは腸でまず吸収されるので、腸での吸収率が悪ければ、吸収された薬のすべてが尿中排泄されたとしても、投与量に対する割合が低くなります。

よくわからないと思うので例をあげます。先ほどの代謝の流れをイメージしてもらい、薬を100mg投与したとしましょう。腸での吸収率が30%とすると、30mgが吸収されることになります。全く肝臓での代謝を受けないとしても腎排泄されるのは30mg以下となるはずです。これでは腎排泄と呼ぶのはいかがなものかとなってしまいます。

よって、「静脈注射後の尿中未変化体排泄率」に注目しましょう。静脈注射であれば、吸収の過程はスルーでき、先ほどの例であれば、100mg静脈注射すれば、100mg血中にのることになるので、そのあとの尿中未変化体排泄率であれば、ほぼ腎臓で排泄されているものと判断できます。

まとめると、静脈注射後の尿中未変化体排泄率が、

低いもの；肝代謝
高いもの；腎排泄

となります。

③相互作用

相互作用のところに、ニューキノロン（ノルフロキサシン、シプロフロキサシン）、シメチジン、エリスロマイシン、アゾール系（イトラコナゾール、ミコナゾール、フルコナゾール、ケトコナゾール）などが書かれていたら、肝代謝と考えてよいでしょう。

なぜならこれらの薬はCYPの阻害薬だからです。ちなみにCYPとは肝細胞内に存在する酵素で代謝に関わります。すなわち肝代謝に関わる要因の１つです。

国家試験の暗記法ですが、ゴロを紹介しておきます。

おニューの湿ったスロットマシーンを、オメーがなぞーる。

おニュー；ニューキノロン系
湿った；シメチジン
スロットマシーン；エリスロマイシン
オメー；オメプラゾール
なぞーる；アゾール系

今日は待ちに待ったスロットの新台の日!!先頭で楽しみにしながら、店の中をのぞくとスロットマシーンがなぜか湿っています。よく見ると店員(オメー)がスロットマシーンをなぞっていたという話です。

同様に、カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、リファンピシンなどはCYPを誘導します。

これも国家試験の語呂合わせですが、「カーとフェリーで誘導」があります。車とフェリーで誘導しているイメージです。車はともかくフェリーで誘導するってどんだけデカいもの誘導しているんだよ！と突っ込みがありそうですが、気にしないでください。

カー；カルバマゼピン
フェ；フェニトイン、フェノバルビタール
リー；リファンピシン
誘導；CYP誘導

これらも書かれていれば肝代謝の可能性が高いです。

④分配係数

分配係数って何だっけ？となる方も多いのではないかと思います。ビーカーに水と油をいれて2層にわかれるイメージのやつです。分配係数では油に溶けるのか、水に溶けるのかがわかります。

分配係数=油層中の濃度/水中の濃度と表されます。

この式では分子の油の濃度が上がれば、油に溶けやすく、水中の濃度が上がれば水に溶けやすいのがわかると思います。この式において、

分配係数＞1であれば、肝代謝型
分配係数＜１であれば、腎排泄型

ということができます。一般的に、水溶性の薬は腎排泄で、脂溶性の薬は肝代謝であるためです。これらからもある程度予想がつけられます。

必ずしも肝代謝なのか、腎排泄なのかのっているわけではないので、これらの情報を考えるとどちらの経路なのか見えてきます。

まとめ

用法用量、静脈注射後の尿中未変化体排泄率、相互作用、分配係数に代謝経路のヒントがある

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肝代謝？腎排泄？