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肝代謝？腎排泄？
薬が肝代謝なのか、腎排泄なのかわからないときがあります。どのようにしたらよいでしょう？
①用法用量
薬によっては添付文書に「腎機能に応じて減量すること」などと文言がついていることがあります。この文言がある場合は、その経路で消失することが多いです。
例えばクラビットを見てみるとそのような文言が書いてあり、さらに「使用上の注意」にも高度の腎機能障害と書かれていて、高い血中濃度が持続されると書かれています。
このように書いてあれば、大変わかりやすいです。しかし必ずしも、このような記載があるわけではありません。そのような場合どうすればよいでしょう？
②静脈注射後の尿中未変化体排泄率
ADMEで学習したように、腸から吸収された薬は、肝臓の代謝を受けて、体内に分布し、尿中排泄されるのが一般的な流れになります。
ここでもし、尿中に排泄されているのが代謝を受けていない「未変化体」だったら、どうでしょう？
肝臓での代謝を受けないで、腎臓で尿排泄されていることになるので、この薬は腎排泄であることが予想されます。つまり、「尿中未変化体排泄率」に着目すればよいのです。
しかし、注意する点があります。経口摂取したあとは腸でまず吸収されるので、腸での吸収率が悪ければ、吸収された薬のすべてが尿中排泄されたとしても、投与量に対する割合が低くなります。
よくわからないと思うので例をあげます。先ほどの代謝の流れをイメージしてもらい、薬を100mg投与したとしましょう。腸での吸収率が30%とすると、30mgが吸収されることになります。全く肝臓での代謝を受けないとしても腎排泄されるのは30mg以下となるはずです。これでは腎排泄と呼ぶのはいかがなものかとなってしまいます。
よって、「静脈注射後の尿中未変化体排泄率」に注目しましょう。静脈注射であれば、吸収の過程はスルーでき、先ほどの例であれば、100mg静脈注射すれば、100mg血中にのることになるので、そのあとの尿中未変化体排泄率であれば、ほぼ腎臓で排泄されているものと判断できます。
まとめると、静脈注射後の尿中未変化体排泄率が、
- 低いもの；肝代謝
- 高いもの；腎排泄
となります。
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③相互作用
相互作用のところに、ニューキノロン（ノルフロキサシン、シプロフロキサシン）、シメチジン、エリスロマイシン、アゾール系（イトラコナゾール、ミコナゾール、フルコナゾール、ケトコナゾール）などが書かれていたら、肝代謝と考えてよいでしょう。
なぜならこれらの薬はCYPの阻害薬だからです。ちなみにCYPとは肝細胞内に存在する酵素で代謝に関わります。すなわち肝代謝に関わる要因の１つです。
国家試験の暗記法ですが、ゴロを紹介しておきます。
- おニューの湿ったスロットマシーンを、オメーがなぞーる。
- おニュー；ニューキノロン系
- 湿った；シメチジン
- スロットマシーン；エリスロマイシン
- オメー；オメプラゾール
- なぞーる；アゾール系
今日は待ちに待ったスロットの新台の日!!先頭で楽しみにしながら、店の中をのぞくとスロットマシーンがなぜか湿っています。よく見ると店員(オメー)がスロットマシーンをなぞっていたという話です。
同様に、カルバマゼピン、フェニトイン、フェノバルビタール、リファンピシンなどはCYPを誘導します。
これも国家試験の語呂合わせですが、「カーとフェリーで誘導」があります。車とフェリーで誘導しているイメージです。車はともかくフェリーで誘導するってどんだけデカいもの誘導しているんだよ！と突っ込みがありそうですが、気にしないでください。
- カー；カルバマゼピン
- フェ；フェニトイン、フェノバルビタール
- リー；リファンピシン
- 誘導；CYP誘導
これらも書かれていれば肝代謝の可能性が高いです。
④分配係数
分配係数って何だっけ？となる方も多いのではないかと思います。ビーカーに水と油をいれて2層にわかれるイメージのやつです。分配係数では油に溶けるのか、水に溶けるのかがわかります。
分配係数=油層中の濃度/水中の濃度と表されます。
この式では分子の油の濃度が上がれば、油に溶けやすく、水中の濃度が上がれば水に溶けやすいのがわかると思います。この式において、
- 分配係数＞1であれば、肝代謝型
- 分配係数＜１であれば、腎排泄型
ということができます。一般的に、水溶性の薬は腎排泄で、脂溶性の薬は肝代謝であるためです。これらからもある程度予想がつけられます。
必ずしも肝代謝なのか、腎排泄なのかのっているわけではないので、これらの情報を考えるとどちらの経路なのか見えてきます。
まとめ
- 用法用量、静脈注射後の尿中未変化体排泄率、相互作用、分配係数に代謝経路のヒントがある
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- 添付文書は唯一の法的根拠のある文書です。添付文書には薬を正しく使うための最低限の内容が書かれていて、それを補うのがインタビューフォームです。新人や実習生だけでなく、薬剤師も安定性などでインタビューフォームはお世話になります。
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- 薬によっては、同じ成分でも適応自体異なったりすることがあります。薬を正しく使えるように薬剤師は常にアップデートし、確認する必要があります。
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- 新人や実習生でも疑義照会する機会があると思います。警告、禁忌、併用禁忌は必ず疑義照会し、併用注意や慎重投与は問題が起きてから考えましょう。
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- 重大な副作用と呼ばれる致死的なものがあります。それの前兆のサインとして、その他の副作用があります。薬の作用機序などで特徴的なものは患者さんに伝えるべきです。わかりやすい言葉を心がけ、対処法も伝えてあげることが重要です。