薬剤師でも、フィジカルアセスメントで気づけることはある。

前回の在宅での薬剤師の役割、3ステップで考えようで、薬効、副作用、体調チェック、フィジカルアセスメントの項目は別ページにまとめるという話をしました。今回はその内容です。

 

 

副作用

薬物有害作用が増加する原因には、疾患上の要因や機能上の要因、そして社会的要因などがあります。その結果、多剤併用、他科受診、長期服用、誤服薬などが起こり、薬物有害作用のリスクが増えていきます。

 

 

薬物有害作用を予防するための原則として以下のようなものがあります。

 

• 可能な限り非薬物療法を用いる
• 処方薬剤の数を最小限にする
• 服用法を簡便にする
• 明確な目標とエンドポイントに留意して処方する
• 生理機能に留意して用量を調節する(少量で開始し、ゆっくりと増量する)
• 必要に応じて臨床検査を行う
• 定期的に処方内容を見直す
• 新規症状出現の際はまず有害作用を疑う

 

これらをもとに薬剤師の視点で防いでいくことが重要となっていきます。

 

薬効、体調チェック

医師は診る、看護師は看るとあるように、患者さんをみています。薬剤師は見る、視る、観るなどでしょうか。なんでもいいのですが、とにかくみます。

 

まず表情、雰囲気などを見て、そしてもう少し状態をじっくりと視ます。さらに歩行、ふるえ、握力などを五感を使って観ていきます。

 

五感を用いたフィジカルアセスメントには以下のようなものがあります。薬剤師でも様々なタイミングで、色々な異常に気づけるヒントが隠されていることがあります。

 

 

挨拶時(視覚、聴覚、嗅覚)

意識

返答有無、誰かわかっているか、意識障害、せん妄、無気力

→認知機能の低下、意識障害、錯乱、せん妄、精神障害の原因

 

目

白内障、眼振、目の焦点、目やに、眼の粘膜疹

→視力、眼の状態、スティーブンスジョンソン症候群

 

耳

聴こえているか

→突発性難聴、中耳炎、薬剤性難聴

 

顔

表情、笑顔の有無、血色、肌荒れ、乾燥

→抑うつ、低栄養、異常乾燥

 

唇

チアノーゼ、乾燥、荒れ、口角炎

→低栄養、ビタミン不足、狡猾、間質性肺炎

 

口

口内乾燥、口臭、義歯の不具合、虫歯、歯肉炎、歯肉の浮腫、歯肉出血、口内炎、口腔粘膜疹

→口腔清潔不足、歯肉肥厚、抗がん剤などの影響、スティーブンスジョンソン症候群

 

体

身なり、体臭、尿臭、便臭、発汗、けいれん

→認知機能の低下、尿便失禁、発汗、セロトニン症候群、脱水

 

呼吸

R音、呼吸困難、咳、空咳

→肺炎、喘息、肺気腫、うっ血性心不全、間質性肺炎

 

握手時(触覚)

手指・皮膚

冷感、乾燥、発熱、関節拘縮、筋萎縮、ふるえ、しびれ、けいれん

→末梢循環不全、脱水、錐体外路症状(薬剤性パーキンソニズム)、悪性症候群、セロトニン症候群、偽アルドステロン症

 

爪

状態、色

→爪白癬、栄養状態

 

握力

有無、左右差、脱力感、筋力減退

→脳梗塞後遺症や再発、過度の筋弛緩、偽アルドステロン症

 

歩行時(視覚)

歩行

小股歩行、動作緩慢、しびれ、歩行障害

→錐体外路症状(薬剤性パーキンソニズム)、横紋筋融解症、偽アルドステロン症、正常圧水頭症、小脳変性

 

ふらつき

転倒、運動障害

→筋弛緩作用、起立性低血圧

 

食事の観察(視覚、味覚)

食事

介助状況、食事内容(普通食、流動食、ゼリー食など)

→自立か要介助か、その状態の把握

 

嚥下状況

嚥下困難、むせこみの有無

→加齢による機能低下、錐体外路症状(薬剤性パーキンソニズム)、喉頭筋萎縮

 

ふるえ

茶碗・お箸・スプーンの使用状況

→本態性振戦、錐体外路症状(薬剤性パーキンソニズム)、悪性症候群、セロトニン症候群

 

食事、排泄、睡眠、運動、認知機能

これらはQOLに直結してくる要素なので、患者さんにとってはとても重要な項目となります。

 

食事

食欲、味覚、嚥下状態、口腔内清掃、口渇、吐き気、胃痛など

→胃炎、胃潰瘍、嚥下障害、口腔乾燥、味覚異常、嘔気、抑うつ

 

「食欲はありますか？」「おいしく食べられていますか？」「飲み込みづらいことや、むせこむことはありませんか？」などが基本的な質問となります。

 

そして、可能であれば患者さんが食事をしているシーンを実際に見ることで、より詳細な状況がわかるでしょう。ただし、じっと見続けるのも患者さんにはプレッシャーになってしまうので、遠くから観察したり、お昼ご飯を持参して一緒に食べたりするのがオススメです。

 

排泄

尿の回数(日中、夜間)や出具合や状態(色、ニオイ)、便の回数や出具合や状態(形、硬さ)、発汗状態など

→頻尿、尿閉、便秘、下痢、発汗異常など

 

排泄は薬の効果や副作用による影響を受けやすいので、それを念頭におきながらアセスメントします。少なくとも回数や時間帯や状態などは確認したいです。

 

睡眠

睡眠の質、時間、日中の傾眠、不眠の種類など

→中途覚醒、入眠障害、興奮、不穏、日中の傾眠、せん妄、幻覚、悪夢など

 

何時に寝て、何時に起きるか、また夜中何回くらい起きるのかなどを聞くことによって、睡眠薬が、その患者に合っているかどうかがわかります。

 

運動

ふらつき、転倒、歩行状態、めまい、ふるえ、すくみ足、手指の状態、麻痺など

→筋弛緩作用、パーキンソニズム、起立性低血圧など

 

質問だけでなく、視覚的に確認することができるものが多いです。普段の動作や何気ない動作まで、観察することが重要です。

 

認知機能

失認、失行、言語障害、見当識障害、判断力低下、記憶障害など

→薬剤性やアルコール性などの認知症

 

ご本人だけでなく、客観的によくみている家族などにも質問することでより詳細な情報が聞けるでしょう。生活に関わるエピソードなどを聞くと、「あれができた、これはできない」とか「あんなことがあった、こんなことがあった」と教えてもらえると思います。

 

まとめ

• 薬物有害作用を薬剤師の視点で確認していく
• 患者さんをみることで、薬剤師でも異変に気付けることはある。
• 食事、排泄、睡眠、運動、認知機能は患者のQOLに直結してくる