薬局の在宅の流れ

このカテゴリーでは在宅についてまとめていきます。今回は薬局における在宅のおおまかな流れ(契約まで)をお話しします。

まず在宅医療は通院困難や服薬困難な患者さんの治療や介護、生活支援などのために行われます。在宅患者さんにはどのような方が多いのかと言うと

併用薬や残薬が多く整理がつかなくなり通院困難な方
認知機能の問題により服薬が困難で通院困難な方
身体機能によるなんらかの原因で通院困難な方
在宅中心静脈栄養法、在宅経管経腸栄養療法を必要とする通院困難な方

要するになんらかの形で通院困難な方が多いと言えます。ここでいう通院困難の基準の例として、独歩で家族等の助けを借りずに通院ができないことなどがあげられます。

訪問の開始

薬剤師が在宅を開始するには主に4つのパターンがあります。

医師の指示型；医師、歯科医師からの指示を受け情報の共有→薬剤師が訪問し意義や目的を説明→患者同意し在宅開始
薬局提案型；薬剤師が患者の状況に疑問視→在宅の点数なしで薬剤師が訪問し状況把握→医師、歯科医師に情報提供し、訪問指示を出してもらう→患者同意し在宅開始
多職種提案型；ケアマネ、訪問看護などからの相談や依頼によるもの
退院時カンファ型；退院時に薬局が決まる

大部分は医師の指示型により在宅が始まっていきます。しかし、薬局から提案し開始となることもあります。

私の経験した例だと、ある患者さんから「薬が足りない」と電話があり、家に訪問し外来服薬支援料をとった患者さんがいました。おそらく原因は本人が無意識のまま朝食後の薬を2回飲んでいることが原因と思われました。本人は「管理できる」と言っていましたが、残薬もすごい山盛りとなっていたため、主治医に今回の件を相談したら在宅開始となりました。

訪問の準備

ここから薬局における在宅の流れをみていきます。今回は契約までを確認します。契約までには以下のような流れで私は行っています。

医師からの指示、調剤、初期計画
患者に電話で訪問時間を確認
約束時間に訪問
患者の体調確認や服薬状況確認
契約、会計

医師からの指示、調剤、初期計画

処方箋や情報提供書などにより在宅の連絡がきます。これらをもとに調剤と初期計画を立てていきます。例えば、普段私がお世話になっている在宅の先生は必ず報告して欲しい項目をつけて、情報提供してくれます。とても良心的で助かります。

服薬状況
残薬
薬効説明
用法説明
介護状況
生活状況
併用薬

などです。これらをもとに計画を立てていきます。

患者に電話で訪問時間を確認

基本的には患者さんの都合のいい時間に合わせます。しかし業務上、どうしても厳しい場合があるので、その場合はこちらの訪問可能な時間をいくつか言って、患者さんに選んでもらうのも1つの手です。

約束時間に訪問

患者さんの家に訪問します。特に初回では今後の関係性を決めるので細心の注意を払って行います。

薬剤師の在宅のことを玄関で薬を渡すだけと思っている患者さんもいるので、患者さんの家族などが拒否しない限りは、どうにか家に上がらせてもらって、情報収集などしましょう。オススメは玄関で「○○さん(患者本人)にもご挨拶したいので上がらせて頂けませんか・・・」と言うことです。また先に薬を玄関で渡さないことで人質(？)が取れるので、上がらせてもらってから薬を渡すことで、より家に上がりやすくなります。

最初に家に上がらせてもらえれば、次回以降もすんなり入れるはずなので、はじめは気合を入れましょう。

患者の体調確認や服薬状況確認

順番はどちらでもいいですが、薬剤師がどのようなことをするのかを患者さんや患者さんの家族に見せる意味で、私は先にこちらを行うことが多いです。

薬について有効性や安全性を確認しに来ているという姿勢を見せましょう。

契約、会計

お金がかかることを説明しますが、先にどのようなことをしているのか、患者さんの家族は見ているため、よほどダメな対応をしていない限りはスムーズに契約ができると思います。

夜間や休日にも対応していて、相談料金はかからないことをお伝えすると患者さんも安心して契約してくれます。

介護保険では、重要事項説明書と契約書が必要なので、ポイントを絞りつつ確認して、サインなどをしてもらいます。私はお互いの時間のために、その日にはもらわず、「もう一度よく読んでご納得して頂けたら、サインなどして頂けたらと思うので、次回訪問時に回収します。」と言って、次回に回収しています。

まとめ

在宅は様々な理由により通院困難な患者さんに開始されることが多い
薬局の在宅は、初回訪問が特に重要のため、細心の注意を払う

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